Sortie d’hospitalisation d’une personne âgée : quels dispositifs pour éviter un retour à domicile trop précoce ?

La pneumonie qui a atteint votre mère âgée l’a conduite à une longue hospitalisation. Son état s’est amélioré, mais elle reste très diminuée et ne peut pas encore rentrer chez elle dans de bonnes conditions. Vous cherchez une solution transitoire qui lui permettrait de récupérer ses capacités et de retrouver progressivement son autonomie avant d’envisager un retour à domicile.

La période qui suit une hospitalisation est essentielle pour une personne âgée fragilisée. Cet article vous présente les différentes solutions qui peuvent être envisagées pour accompagner cette étape et leurs spécificités.

Pourquoi le retour à domicile peut-il être trop précoce après une hospitalisation ?

Opération, longue hospitalisation pour soigner une maladie chronique ou persistante, le corps d’une personne âgée met plus longtemps que celui d’un adulte plus jeune à retrouver son tonus et son énergie. De plus, la cause de l’hospitalisation ou les effets d’une longue période immobile peuvent également atteindre ses facultés cognitives, parfois irrémédiablement. 

Une sortie précoce de l’hôpital risque ainsi de rendre très difficile le retour à domicile. Plusieurs signes doivent ainsi alerter la personne et ses proches :

• Une fatigue importante ou une grande faiblesse après une maladie ou une intervention ;
• Des difficultés pour se lever, marcher, s’habiller ou préparer les repas ;
• Des pertes d’équilibre ;
• Des troubles cognitifs apparus ou aggravés pendant l’hospitalisation ;
• L’aggravation d’une perte d’autonomie antérieure.

De plus, si le logement de la personne comporte des escaliers, une salle de bains sans douche italienne, ou d’autres risques difficiles à éliminer rapidement, le retour à domicile est fortement déconseillé.

Dans ces situations, il est essentiel d’en parler au médecin, aux soignants et au service social de l’hôpital avant que la date de sortie soit définitivement organisée pour trouver avec eux un hébergement provisoire lui permettant de récupérer tranquillement ses forces.

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Quelles solutions après l’hôpital lorsque le retour à domicile n’est pas possible ?

Plusieurs solutions peuvent être envisagées après une hospitalisation, selon l’état de santé de la personne âgée. 

Le SMR : poursuivre les soins et la réadaptation

Les services de soins médicaux et de réadaptation, ou SMR (anciennement appelés « soins de suite et de réadaptation » ou SSR) accueillent les patients qui ont besoin de poursuivre des soins, une rééducation ou une réadaptation après une hospitalisation ou une affection aiguë. Leur objectif est notamment de récupérer des capacités, de prévenir une perte d’autonomie et de préparer la suite du parcours de soins..

Ces établissements proposent aux patients des soins, traitements et activités adaptés à leurs conditions : 

• Rééducation fonctionnelle,
• Soins de suite,
• Activités douces pour reprendre progressivement la maîtrise de son organisme,
• Éducation thérapeutique,
• Aide à la réinsertion dans un environnement domestique…

Ils s’adressent ainsi à toute personne, pas seulement les personnes âgées : 

• Opérée pour un traumatisme, une fracture, une chirurgie orthopédique ;
• Soignée pour un AVC, un traumatisme crânien, 
• Atteinte d’une maladie neurodégénérative comme Alzheimer, 
• Présentant une perte d’autonomie importante suite à une polypathologie,
• Traitée pour un cancer et fatiguée par les traitements,
• Atteinte d’affections cardio-vasculaires et pneumologiques…

Le SMR n’est donc pas une solution d’hébergement permanent ni un simple moyen de retarder le retour à domicile après hospitalisation. 

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L’hébergement temporaire en EHPAD : une solution de transition

Lorsque son état médical est stabilisé, mais que la personne âgée reste fragile, sans pour autant nécessiter un traitement spécifique de remise en forme, l’hébergement temporaire en EHPAD peut constituer une transition utile.

Cette solution s’adresse principalement aux personnes âgées sortant d’hospitalisation :

• Connaissant une perte d’autonomie passagère, directement liée à l’hospitalisation et non à une maladie ; 
• Dont le domicile n’est plus adapté à sa nouvelle condition (perte d’autonomie), en attente des aménagements nécessaires à son retour ou de la mise en place d’une organisation de services à domicile ; 
• Dont l’aidant n’est pas disponible momentanément ou a besoin d’un répit.

Le résident temporaire bénéficie pendant quelques semaines d’un environnement sécurisé et d’un accompagnement quotidien, le temps de retrouver des forces et de préparer son retour chez lui. Cette solution permet d’éviter une nouvelle hospitalisation.

L’EHPAD : lorsque le retour à domicile n’est plus adapté

Une entrée durable en EHPAD peut être envisagée lorsque la perte d’autonomie est importante et que le maintien à domicile ne peut plus être suffisamment sécurisé malgré les aides.

C’est notamment le cas lorsqu’une personne a besoin d’aide quotidienne pour les actes essentiels, d’une surveillance régulière ou d’un accompagnement qui ne peut plus être assuré suffisamment à domicile.

De même, si la personne âgée vit seule, est devenue dépendante et ne peut compter sur un aidant disponible, l’hébergement dans une structure spécialisée est l’option la plus pertinente. 

Les autres solutions de transition

La personne âgée peut également être accueillie à titre temporaire dans un accueil familial ou, si son niveau de dépendance est faible, en résidence autonomie, le temps que son domicile soit aménagé pour son retour.

Une hospitalisation à domicile (HAD) peut également être envisagée lorsque des soins hospitaliers complexes ou intensifs restent nécessaires, mais peuvent être réalisés à domicile. Elle relève cependant d’une logique médicale différente d’un simple service d’aide à domicile.

Comment savoir quelle solution est adaptée à la personne âgée ?

Le choix de l’hébergement post-hospitalisation dépend de nombreux facteurs :  

• Le niveau d’autonomie de la personne en sortie d’hospitalisation, 
• Le pronostic de recouvrement de son état de santé, 
• Les besoins de soins prescrits, 
• Sa capacité à effectuer les actes de la vie quotidienne, 
• Les possibilités d’aménagement du logement, 
• La présence de proches aidants…

Les souhaits de la personne âgée doivent également être pris en compte autant que possible.

Tableau : les principales solutions d’hébergement après hospitalisation

Qui peut aider à organiser la solution après l’hospitalisation ?

La sortie de l’hôpital doit être anticipée le plus possible, afin d’éviter soit un séjour prolongé et inutile à l’hôpital, soit un retour forcé à domicile dangereux pour la personne âgée. 

Plusieurs interlocuteurs peuvent intervenir selon les besoins :

• Le médecin hospitalier et l’équipe soignante évaluent l’état de santé de la personne et les soins nécessaires après sa sortie.
• L’assistante sociale de l’hôpital peut accompagner la personne et ses proches dans les démarches : aides financières, mise en place de services à domicile, recherche d’un établissement et contacts avec les organismes compétents.
• Le médecin traitant assure la continuité du suivi médical après l’hospitalisation et peut coordonner les soins nécessaires au domicile.
• Le conseil départemental peut renseigner sur les aides relevant de ses compétences, notamment l’APA et les dispositifs d’accompagnement du retour à domicile.
• Le CCAS ou les points d’information locaux dédiés aux personnes âgées peuvent orienter la famille vers les services et aides disponibles sur le territoire.
• Les dispositifs d’appui à la coordination (DAC) peuvent aider à coordonner les différents professionnels lorsque la situation est complexe.
• L’Assurance Maladie, notamment avec le service Prado, peut contribuer à organiser un retour à domicile lorsque celui-ci est possible. Selon la situation, le dispositif peut faciliter la mise en place d’un suivi avec le médecin traitant, un infirmier, une aide ménagère ou encore un portage de repas.
• Les professionnels du domicile — infirmier, kinésithérapeute, aide à domicile, etc. — peuvent ensuite intervenir pour assurer les soins, la rééducation et l’aide dans les actes de la vie quotidienne.

Enfin, si un hébergement temporaire ou durable est nécessaire, la recherche de l’établissement doit être réalisée autant que possible avec la personne âgée et avec son accord. Cela favorise son adhésion à la solution choisie et peut faciliter sa récupération après l’hospitalisation.

Quelles aides financières peuvent être mobilisées après une hospitalisation ?

Les aides disponibles diffèrent selon l’autonomie de la personne, ses ressources et la solution d’hébergement choisie :

• L’APA (allocation personnalisée d’autonomie) finance une partie des aides nécessaires aux personnes âgées en perte d’autonomie, évaluées en GIR 1 à GIR 4, à domicile ou en EHPAD. Si la personne percevait déjà cette allocation avant son hospitalisation, certaines règles s’appliquent pendant le séjour hospitalier.
• Les aides de l’Assurance retraite peuvent, sous conditions de ressources, contribuer au financement d’une aide à domicile, du portage de repas, des courses, d’une téléalarme ou d’aides techniques pour les retraités du régime général ayant besoin d’un accompagnement à leur sortie d’hospitalisation.
• Les aides au logement, comme l’APL, peuvent également être mobilisées selon la situation et le lieu de vie de la personne.
• La PCH (prestation de compensation du handicap) peut être sollicitée par certaines personnes en situation de handicap, selon les conditions applicables.
• Des dispositifs locaux peuvent enfin compléter ces aides, notamment selon le département ou la caisse de retraite dont dépend la personne.

FAQ

Que faire si une personne âgée ne peut pas rentrer chez elle après l’hospitalisation ?

Selon la situation, une orientation vers un SMR, un hébergement temporaire, un EHPAD ou une autre structure peut être étudié.

Peut-on être hébergé temporairement en EHPAD après une hospitalisation ?

Oui. L’hébergement temporaire peut permettre de reprendre des forces et de préparer un retour à domicile sécurisé. Sa durée maximale ne peut excéder 3 mois.

Quelles aides sont disponibles après une sortie d’hôpital ?

Selon la situation, il est possible de mobiliser l’APA, des aides de la caisse de retraite, des services d’aide à domicile, certaines prestations liées au handicap ou des aides associées à l’hébergement.

Qui organise le retour à domicile après une hospitalisation ?

L’organisation associe l’équipe hospitalière, le médecin traitant, le service social, les professionnels de soins et les services d’aide à domicile. Le service Prado de l’Assurance Maladie peut aussi faciliter cette coordination.

Que faire si le maintien à domicile n’est plus possible ?

Il faut réévaluer la perte d’autonomie, les besoins en soins et les possibilités d’accompagnement. Une entrée durable en EHPAD ou dans une autre structure adaptée peut alors être envisagée avec la personne, ses proches et les professionnels qui l’accompagnent.